■ お約束

当社ホ−ムペ−ジでは[ 資料請求、お問い合わせ ]に頂きました皆様からのアドレスは代表者の責任において厳重に管理し、社外に持ち出される事はないことをお約束いたします。

ご注意   島根県外からの[  資 料 請 求  ]には当社でお取扱い出来ない場合があります。

必 要 項  目  

ご 契 約/ 資 料 請 求

@ ● お客様( お名前 )
A ● 性別    男性     女性 
B ● ご希望の資料 ティーペック健康クラブ  新21世紀健康クラブ 
C ご希望事項にチェック  を付けて下さい   ()契約したい   (資料がほしい       
 (説明が聞きたいので連絡してほしい
           [午前 [午後
D ● 郵便番号 
E ● ご住所 
F ● お客様 E-mail 
(半角で記入)
G ● TEL または 携帯 
H  FAX 
I






● 通信欄: お客様からコテラ総合保険への伝言下記スペ-ス、自由にお書き下さい             


    
■FAXでの連絡は用紙をプリントしてご利用下さい。
 
      
お問合先 〒697-0006     島根県浜田市下府町496-1  
                        (有)コテラ総合保険
el  0855-28-2121    Fax 0855-28-1566
ご注意 現在「入力内容の確認」のボタンを押しても機能しない状態となっております。恐れ入りますが、
kotera@mocha.ocn.ne.jp までご連絡をお願いします。

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